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藥品不良反應/事件報告表
單位名稱
部門
電話
報告日期
患者姓名
患者性別
出生日期
民族
體重（KG)
聯系方式
通用名稱
生產廠家
批號
用法用量
用藥起止時間
用藥原因
通用名稱
生產廠家
批號
用法用量
用藥起止時間
用藥原因
表現
直接死因
死亡時間
1.懷疑藥品是報告人認為引起不良反應的藥品;并用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯合使用的其他藥品。
2.表單上患者信息部分需全部塡寫。
3.不良反應過程描述建議參考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥， 何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查)，何時采取何措施，何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)。
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